疼痛的评估方法与临床应用新进展

时间:2017-08-22 医学毕业论文 我要投稿
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疼痛的评估方法与临床应用新进展
马相飞 蒋宗滨
广西医科大学疼痛医学中心
1979 年国际疼痛学会(IASP)对疼痛的定义是:疼痛是1种令人不快
的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤.1983年,美国疼
痛协会(APS)提倡将疼痛作为人体第5大生命体征.1995年,美国疼痛学会
主席James Campbell提出正式将疼痛列为第5大生命体征加以对疼痛的重
视.足够重视疼痛,熟练掌握疼痛的评估工具,将为患者解除前所未有的
苦恼,必为疼痛患者带来福音.
疼痛的评估工具可谓多种多样,况且其具体的操作,适用人群也不尽
相同.众所周知,测量疼痛的方法总的来说包括3种:自述评估法,生理
评估法和行为评估法.自述评估仍然是临床工作中疼痛评估的金标准和首
选方法.以下仅对临床上常用的疼痛评估工具具体操作以及适合不同的年
龄段的疼痛评估工具加以叙述.
1,常用的自述评估和行为评估法
1,视觉模拟评分法(VAS):也称直观类比标度法,有线性图和脸谱图
两类,是最常用的疼痛评估工具.国内临床上通常采用中华医学会疼痛医
学会监制的VAS卡,是1线形图,分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越
大,疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分;另1类是脸
谱图,以VAS标尺为基础,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱,主
要适合用于7岁以上,意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估.术前向病人
解释疼痛发生机制,表述方法和使用方法, 告诉病人准确地评估自己的疼
痛是帮助医务人员了解其疼痛的程度的关键,并采取相应措施以消除或减
轻疼痛,以求得患者的配合.该评估方法可以较为准确地掌握疼痛的程度,
利于评估控制疼痛的效果.
2,数字疼痛分级法(NRS):此法是由0到10共11个数字组成,病人用
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0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重,此法类似
于VAS法.NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高的
患者.曾有报道,文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS,高中
以上文化程度50%选择NRS.但NRS的刻度较为抽象,在临床工作中向患者解
释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者.
3, Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)
该方法1990年开始用于临床评估,是用6种面部表情从微笑,悲伤至痛
苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)(7个面部
表情)基础上修订来的.疼痛评估时要求患者选择1张最能表达其疼痛的
脸谱.此法最初用于儿童的疼痛评估,但实践证明此法适合于任何年龄,
尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简
单,直观,形象易于掌握,不需要任何附加设备,特别适用于急性疼痛者,
老人,小儿,文化程度较低者,表达能力丧失者及认知功能障碍者.有研
究证明FPS-R评估法在FPS–R,NRS,VDS和VAS这4种评估方法中也最适合
老年人疼痛评估,是最佳评估量表.
4,主诉疼痛程度分级法(VRS)
也称5点口述分级评分法(VRS-5).VRS-5是加拿大McGill疼痛调查表
的1部分,是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体
的分级,每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也易
于被医务人员和患者理解.具体分为0级,1级,2级,3级,4级,5级5个
等级.
4点口述分级评分(VRSs-4)将疼痛分为0 度,1度,2度,3度.此法最
简便, 但受病人文化水平的影响.
5,口述疼痛程度分级评分法(VDS)
此法由1系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增
加1分,所以每个形容词都有相应的评分.病人总的疼痛程度就是最适合该
病人使用的疼痛形容词所代表的数字.学者Melzeak用轻度疼痛,重度疼痛,
阵痛,可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来评估疼痛的程度.该方法的词语
易于理解,可随时口头表达,沟通方便,满足患者的心理需求,但是受主观因
素影响大,也不适合语言表达障碍的患者.
6,中国人癌痛评估工具(CCPAT):
1996年香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士开始研制适合中国文化
背景的多层面的疼痛评估工具,并于1998 年推出中国人癌痛评估工具
(CCPAT) ,该工具包括身体功能,药物使用,心理社交,疼痛的信念,情绪
及疼痛强度等6大方面,1共56个指标,每个指示打分标准5,4,3,2,1 分,
总分越高表示病人所受疼痛冲击越严重.
7,Prince-Aenry评分法
主要适用于开胸和腹部手术后疼痛强度的测定,比较敏感,但仅适用于
7岁以上的病人,且受病人文化水平影响很大.
8,颜色模拟评估法(CAS)
应用Eland 颜色计分表示疼痛,让患者用彩色笔在图案上标出疼痛的程
度和部位.Bulloch B 建议对急诊的儿科患者用面部表情法和颜色模拟法
来评估疼痛.而Gordon 等研究发现,与视觉模拟评估和描述性评估方法相
比,烧伤患者更倾向于使用面部表情法和颜色模拟法来评估疼痛.
9,McMillan 疼痛评估表
此法是采用直观目测疼痛标尺(0~10分)的方法标记疼痛的程度,用预
先印制的人体正面,背面图标记疼痛的部位,并采用问答形式由患者对疼痛
做出具体描述,包括疼痛的起始及诱发因素,疼痛的性质及持续时间,加重
及缓解因素,以前应对疼痛的经验,疼痛的伴发症状,疼痛对功能的影响
等.该方法适合评估急性痛,慢性痛,癌性痛,牵涉痛,内脏痛,锐痛等,
不适合用于有认知功能障碍及语言表达障碍者.
10,POCIS(儿童疼痛观察评分)标准
此标准的研究最早于1998年由Boelen 及其同事提出,开展于荷兰阿姆
斯特丹大学,应用于1~4 岁儿童,主要用于评估术后疼痛,对于短暂或长期
疼痛,急性或慢性疼痛也可采用.主要指标包括面部表情,哭否,呼吸情
况,紧张程度,手臂及手指的紧张程度及腿和脚趾的紧张程度,觉醒程度.
测定可在1min内完成,但是对于慢性疼痛,当患儿在疲劳时疼痛反应会减
弱.
11,MOPS(改良目的疼痛评分)标准
此标准用于评价术后疼痛,适用年龄2~11岁,患者家长可先完成疼痛评
估但评估得分经常大于医师评估得分.主要指标包括哭闹情况,活动情况,
情绪,姿态,口头表达.
12,MBPS(改良儿童疼痛行为评分)标准
此标准用于常规操作所致儿童疼痛的评估,如计划免疫注射,肌肉注射,
腰椎穿刺,静脉输液等.在操作进行前应评估1次作为基准.主要指标包括
面部表情,哭闹情况,行动情况.
13,DAN(急性疼痛评分)标准
此标准用于新生儿疼痛评估.主要指标包括面部表情,肢体活动,口头
表达(未插管)和口头表达(插管)的反应.
14,CHEOPS(东安大略儿童医院疼痛评分)标准
此标准用于评价1~5岁患儿术后疼痛,也可应用于青少年但准确性下
降.主要指标包括哭闹情况,面部表情,疼痛的口头表达,紧张程度,对
于疼痛点的反应,腿部活动.
15,RIPS(Riley 疼痛评分)标准
此标准由美国RILEY儿童医院制定,应用于无口头表达能力儿童.主要
指标包括面部表情,身体动作,睡眠状态,口头表达,可安慰程度,对活
动或抚摩的反应.
16,新生儿疼痛评估量表(NIPS):
NIPS由加拿大东安大略儿童医院制定,用于评估早产儿和足月儿操作
性疼痛,如静脉穿刺等.它包括面部表情,哭闹,呼吸类型,上肢,腿部和
觉醒状态6项.此评估工具的局限性是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能
会得到较低的分值.
17,早产儿疼痛评分简表(PIPP):
PIPP由加拿大Toronto 和McGill 大学制定,用于评估早产儿和足月儿
的急性疼痛的评估 .由3个行为指标:皱眉,挤眼,鼻唇沟;2个生理指标:
心率和血氧饱和度;2个相关指标:行为状态,孕周,共7个指标组成.
18,CRIES 量表:
由美国Missouri大学制定,用于评估32孕周以上新生儿的术后疼痛,
以5个指标首字母命名,即哭,需吸氧以使SaO2达95 %以上,生命体征(心率
和血压)上升,表情,失眠, 其中生命体征在最后测量,以免惊醒患儿,失眠
是基于记录1h前的观察结果.
19,新生儿面部编码系统(NFCS):
NFCS由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定,用于评估早产儿
和新生儿的疼痛,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法.NFCS有10项指标皱
眉,挤眼,鼻唇沟加深,张口,嘴垂直伸展,嘴水平伸展,舌呈杯状,下
颌颤动,嘴呈"O"形,伸舌(只用于评估早产儿).NFCS最初用于评估操作
性疼痛,因为需要录像,故仅用于科研.现已有研究将其应用于床旁.Peters
等人研究表明,评估术后疼痛时NFCS信度,效度高并且可行,将NFCS减少至5
项:皱眉,挤眼,鼻唇沟加深,嘴水平伸展和舌呈杯状,提高了对疼痛评
估的特异性,但并不改变其效度和敏感性.
20,婴儿躯体编码系统(IBCS) :通过手,足,上臂,腿,头和躯干的
运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS 联合应用.
21,CHIPPS量表(CHIPPS) :由哭声,面部表情,躯干姿势,下肢姿势,
躁动不安5个行为指标构成,适用于术后疼痛评估.
以上评估方法都要求评估者受过严格训练,不同观测者对同1观测指
标的观测结果要有良好的1致性,这是因为临床上要做到对疼痛的动态评
估,综合评估往往不是同1评估者来完成的,这样做以保证评估结果的可
信,评估结果的准确.
2,常用的生理行为观察指标
人体是1个非常完美的系统,对机体的任何损伤都将影响机体的防御
系统和免疫系统,并出现1系列的生理学改变.疼痛时主要表现为交感神
经系统的兴奋和肾上腺系统的兴奋,可引起心率加快,血压升高,呼吸频
率加快,体温升高,表情痛苦,肌肉紧张,掌心出汗,肤色改变,脉搏氧
饱和度下降等变化.但是,不同儿童在这几方面的变异差异较大,有可能
导致评估的不准确,故应与行为评估法1起进行综合评估,多方位的评估.
3,疼痛评估中常存在的错误
临床上有很多医务工作者不懂得疼痛评估是1个动态的评估,全面的
评估,往往错误地或者说不能贴切地评估患者真正的疼痛程度,以致给临
床疼痛治疗带来错误的指导,出现1系列疼痛治疗的副作用,并发症.主
要表现在:1.错误地将仅适用于对急性疼痛做出评估的评估工具用于对慢
性疼痛患者;2.不同疼痛患者,对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情
改变,往往存在较大的差异,对这点缺乏相应的认识;3.错误地认为慢性
疼痛伴有重度疼痛的患者其生理行为,生命体征是绝对不正常的;4.仅仅
根据行为,表情来判断疼痛的程度;5.认为自述疼痛评分法是评估疼痛的
金标准,而忽略了从生理,行动,功能等方面的综合评估;6.疼痛评估仅
评估患者休息时的疼痛分级,而没有评估患者在活动,咳嗽,深呼吸时的
疼痛分级.
4,疼痛评估的意义
疼痛评估是疼痛治疗的第1步,准确及时的疼痛评估可以给临床治疗
提供必要的指导和帮助,是疼痛治疗必不可少的1步.减轻缓解疼痛可以
帮助患者提高生活质量,重获生命的意义和战胜病魔的信心,这种意义是
非常重大的.

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