国产吻合器在食管癌与贲门癌手术中的应用体会

毕业论文

         作者: 刘1胜,李小平,贾善浩

【摘要】  目的  介绍国产吻合器在食管癌贲门癌手术中的应用体会。方法  回顾分析1999年7月~2005年7月我院应用常州产WGW系列弯管型吻合器(26号、29号、32号)进行食管癌贲门癌切除消化道重建,共342例的临床资料。结果  本组手术及住院期间无死亡病例,术中吻合失误5例,术后吻合口瘘3例,吻合口狭窄6例,吻合口出血1例。结论  注意使用技巧,防止机械故障影响吻合效果,国产吻合器也可以达到满意效果。

    【关键词】  食管癌;贲门癌;国产吻合器

     1999年7月~2005年7月我院应用常州产WGW系列弯管型吻合器(26号、29号、32号)进行食管癌贲门癌切除消化道重建,共342例,现在报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  1般资料  本组食管癌263例,贲门癌79例,其中男223例,女119例。年龄42~73岁,平均56.3岁。左侧开胸胸内食管胃吻合230例,其中弓上169例,弓下61例,经腹腔食管胃吻合98例,右侧胸部、上腹部两切口9例,右侧胸部、上腹部和左侧颈部3切口5例。

    1.2  方法  常规分离食管、胃及癌肿,至足够吻合。肿瘤上方距肿瘤上缘约3~5cm处用荷包缝合器荷包缝合食管,切开食管前壁,置入抵钉座,结扎荷包线,离断食管。自贲门口或残胃口置入吻合器机身,胃底后壁或残胃后壁高处无血管区戳孔,与抵钉座中心杆相连,拧紧机身尾部调节螺母至调节指示杆与调节螺母尾部相平,然后击发扳机,行食管胃端侧吻合,退出吻合器。放置胃管后,间断缝合或用闭合器关闭贲门口或残胃口。

    2  结果

    本组手术及住院期间无死亡病例,术中吻合失误5例,术后吻合口瘘3例,吻合口狭窄6例,吻合口出血1例。

    3  讨论

    3.1  吻合前  要充分游离食管和胃,食管宜分离在拟吻合处上方1cm左右即可,不要太长,以免影响食管吻合口处血运,拟吻合前要将胃上提与食管靠拢,试验有无张力,如有张力则应补充分离胃远端直至无张力为止。

    3.2  国产吻合器  其机身及抵钉座为多次重复使用的,而环形刀具、钽钉、塑料垫圈等则为1次性使用,所以手术组人员1定要熟悉器械安装程序,使用前要仔细检查有无钽钉缺失、塑料垫圈及刀具组件等是否安装到位等,本组曾有1例术中失误即是洗手护士疏忽而忘记安放塑料垫圈在抵钉座内,另1例失误为塑料垫圈方向装反,这2例均造成吻合时切割不完全,发现后又重新游离吻合。

    3.3  吻合术  对于弓下吻合,食管荷包缝合完成后,可以在荷包线远端0.3~0.5cm处先离断食管将食管肿瘤切除,然后将食管残端打开置入抵钉座;对于弓上吻合,尤其是胸廓瘦长者,如果先将食管离断再将食管残端打开置入抵钉座则比较困难,由于反复钳夹残端可致局部损伤、水肿不利吻合口愈合,且食管残端黏膜容易回缩造成吻合失败。本组曾有1例术中失误即为食管残端黏膜回缩造成术后吻合瘘。所以对于弓上吻合者,缝完荷包线后我们习惯在荷包线与食管肿瘤之间先将食管前壁纵形或横形切开,纵形切开长度约为3cm,如系横形切开则约为食管1周的1/3~1/2,由于食管没有完全离断,所以再安放抵钉座比较容易,结扎荷包线后然后将食管离断。注意荷包线距离食管残端的距离在2~3mm,残端过长可造成吻合失败,过短黏膜层易回缩。置入抵钉座时还应在残端涂拭无菌石蜡油以利于置入,减少对食管残端的损伤。国产吻合器在用久后,中心杆尖端会变钝,在胃底后壁戳孔时可能不容易,此时需用刀在尖端戳出处略切开小口以利中心杆自胃底后壁戳出。

    3.4  吻合时  术者应随着吻合器机身的旋紧将胃上提以免吻合口处有张力,且用另外1只手保护吻合口周围,以防止纱布、网膜等组织嵌入造成吻合失败,本组曾有1例为术中不慎将纱布嵌入,造成吻合失败,而改为手工吻合。国产吻合器机身尾部有两个3角形标识,在拧紧机身尾部调节螺母至调节指示杆与调节螺母尾部相平时,机身与调节螺母的两个3角形标识尖尖相对时为宜,此时抵钉座与吻合器钉仓组件的距离为2.0mm,才能保证缝合钉在击发后为B型[1]。但是由于病人的个体差异存在,食管壁的厚度及局部水肿情况均不相同,且国产吻合器在多次应用后可能存在刻度不精确的情况,所以很多情况下要凭手感,尤其在食管胃吻合端靠拢后要轻柔旋紧,切忌暴力拧紧造成组织损伤,影响血运。

    3.5  吻合完毕  退出机身时动作要轻柔,切忌暴力,国外1次性吻合器在吻合完毕后,抵钉座可以自动旋转90°,其长轴方向与吻合器机身1致,很容易自吻合口退出来,而国产吻合器则需要轻轻左右晃动使抵钉座在倾斜状态下通过吻合口退出来。本组曾有1例因未掌握技巧,食管本身亦较细,结果强行退出吻合器时造成吻合口部分撕脱,钽钉外露,后重新吻合成功。另外由于国产器械吻合器为反复使用,在使用时间久后可能会有切割不完全的情况,本组有1例为吻合后组织切割不完全而暴力退出造成吻合口出血,后修补缝合止血。所以退出机身时应先松开尾部的旋钮,然后小心逆时针旋转调节螺母1.5~2圈,左右略加晃动,吻合器1般均可退出,万1遇到切割不完全的情况则用通过残胃口直视下剪断切割不完全处,再观察有无吻合口出血,如有出血或者吻合不确切处均应加手工缝合。退出机身后应立即观察吻合器中心杆上切割之组织,应为两个完整的组织圈,如果不完整则说明吻合不确切,要检查吻合口,并立即补加数针缝合甚至重新吻合。

    适当加数针吻合口附近减张缝合,将吻合口下方胃壁浆肌层与临近纵隔胸膜间断缝合3~4针,可起到减张作用,又不至于造成吻合口狭窄。早期吻合时经验不足,担心吻合不确切,沿吻合口将食管与胃浆肌层套包缝合1周以加固吻合口,结果术后病人出现吻合口狭窄,后经内镜下扩张才得以缓解。

    4  结论

    使用吻合器使既往较难吻合的部位(如弓上吻合)变得简单,极大地节省了手术时间,且吻合确切。由于1次性吻合器价格昂贵,所以国产可重复使用吻合器在基层医院及经济欠发达地区应用比较广泛。邵令方等[2]总结国内文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为1.8%~5.2%,为常见的8种并发症之首。本组行器械吻合其发生率为0.88%(3/342)。有报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%~9.5%[3]。本组术后出现吻合口狭窄6例,发生率为1.75%(6/342)。所以只要注意使用技巧,防止机械故障影响吻合效果,国产吻合器也可以达到满意效果。

    参考文献

    1  陈道瑾,陈远光.吻合器外科应用.北京:人民卫生出版社,2003,18.

    2  邵令方,王其彰.新编食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社,2002,669-670.

    3  李辉.现代食管外科学.北京:人民军医出版社,2004,455.

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